Cirurgia robótica de próstata e plano de saúde

Fonte: Superior Tribunal de Justiça (STJ), Quarta Turma, REsp 2.235.175/RS

A Quarta Turma reafirmou a taxatividade mitigada do rol da ANS. Com base nos critérios definidos pelo STF na ADI 7.265, reconheceu que a cobertura era devida e determinou o reembolso do que o paciente já havia pago pela cirurgia robótica.

O médico prescreve um tratamento, mas o plano de saúde nega a cobertura. O motivo alegado: o procedimento não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Nessa situação, o paciente fica entre duas certezas conflitantes: ele precisa do procedimento, mas a operadora diz que ele não tem direito a ele. Foi esse o impasse de um beneficiário com câncer de próstata. O médico assistente indicou a ele a prostatovesiculectomia radical laparoscópica pela técnica robótica. Em abril de dois mil e vinte e seis, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) confirmou que a negativa da operadora não se sustentava.

O caso chegou à Quarta Turma do STJ, sob relatoria do ministro João Otávio de Noronha, no REsp 2.235.175/RS. A decisão se apoia em dois fundamentos que hoje orientam quase toda a discussão sobre cobertura fora do rol da ANS. O primeiro é a taxatividade mitigada, consolidada pelo próprio STJ. O segundo são os critérios técnicos que o Supremo Tribunal Federal (STF) fixou no julgamento da ADI 7.265.

Resumo direto

Seu plano de saúde negou a cobertura de uma cirurgia oncológica só porque a técnica não está no rol da ANS? Essa negativa pode ser indevida. O STJ decidiu que, no tratamento de câncer, a operadora deve cobrir o procedimento indicado pelo médico assistente mesmo fora do rol. Para isso, é preciso haver prescrição médica, ausência de alternativa realmente adequada dentro do rol e comprovação científica de segurança e eficácia da técnica. Quem já pagou o procedimento do próprio bolso também pode ter direito ao reembolso.

O caso concreto

O beneficiário recebeu o diagnóstico de câncer de próstata. O médico assistente avaliou que a abordagem mais adequada ao caso era a prostatovesiculectomia radical laparoscópica pela técnica robótica. A operadora do plano negou o custeio, com o argumento de que o rol de procedimentos da ANS não prevê a técnica robótica.

Diante da recusa, o paciente pagou o procedimento por conta própria e ajuizou ação contra a operadora. Ele pediu o ressarcimento dos valores gastos, o custeio do restante do tratamento e indenização por danos morais.

Em primeira instância, o juízo acolheu o pedido. A sentença condenou a operadora a ressarcir os valores gastos com a cirurgia e a pagar indenização por danos morais. Também determinou o custeio de todo o tratamento, conforme a prescrição médica.

O Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul (TJRS) reformou a sentença. Para o TJRS, o rol de procedimentos da ANS é taxativo, e a operadora não tinha obrigação de custear uma técnica fora dele. O beneficiário recorreu ao STJ justamente contra esse raciocínio.

A taxatividade mitigada do rol da ANS

Ao relatar o recurso especial, o ministro João Otávio de Noronha retomou a orientação da Segunda Seção do STJ. Ela vem dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, julgados em dois mil e vinte e dois. Segundo essa orientação, o rol da ANS é, em regra, taxativo. Ele admite flexibilização em hipóteses excepcionais, desde que se respeitem critérios técnicos objetivos. O tratamento oncológico costuma ser uma dessas hipóteses, pela urgência e gravidade que esse tipo de diagnóstico normalmente envolve.

Segundo o relator, esse entendimento está em consonância com a decisão do STF na ADI 7.265. O Supremo reconheceu a constitucionalidade da norma que obriga as operadoras a custear procedimentos fora do rol, desde que se cumpram determinados requisitos, todos ao mesmo tempo. Isso não esvazia o rol da ANS nem o transforma em uma lista meramente exemplificativa. A ideia é admitir que, em situações pontuais e tecnicamente justificadas, a ausência do procedimento no rol não pode ser uma barreira intransponível ao tratamento adequado.

A tese fixada pela Quarta Turma resume essa lógica: é devida a cobertura, pelo plano de saúde, de exames e procedimentos integrantes de tratamento oncológico, sendo irrelevante a natureza do rol da ANS. A condição é que o caso atenda aos critérios técnicos fixados pela Segunda Seção do STJ e pelo STF na ADI 7.265.

Não se trata de um entendimento isolado. Segundo o relator, a Segunda Seção do STJ admite flexibilizar a taxatividade do rol da ANS em casos excepcionais, como o tratamento oncológico. Mas o caso precisa respeitar os critérios técnicos.

Os critérios da ADI 7.265

O STF julgou a ADI 7.265 em dezoito de setembro de dois mil e vinte e cinco, sob relatoria do ministro Luís Roberto Barroso. A Corte deu interpretação conforme a Constituição ao artigo 10, parágrafo 13, da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022. Também confirmou que o rol da ANS mantém, em essência, caráter taxativo. A diferença é que esse caráter admite mitigações, que só se justificam quando cinco requisitos estão presentes ao mesmo tempo:

prescrição do procedimento por médico ou odontólogo assistente habilitado;
inexistência de negativa expressa da ANS e de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR);
ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente dentro do próprio rol da ANS;
comprovação científica de eficácia e segurança do tratamento, à luz da medicina baseada em evidências de alto grau, como ensaios clínicos randomizados e revisões sistemáticas ou meta-análises;
registro do procedimento, produto ou medicamento na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Seu caso pode se encaixar nesses critérios?

Você já tem a prescrição do médico assistente, e o plano negou a cobertura só porque o procedimento não está no rol da ANS? Nesse caso, o próximo passo costuma ser reunir a documentação médica e buscar uma avaliação jurídica do caso.

A alternativa dentro do rol e a documentação médica

Um dos pontos mais delicados dessa discussão é o terceiro critério da ADI 7.265: a ausência de alternativa terapêutica adequada dentro do rol da ANS. Às vezes, o rol já prevê uma técnica convencional para a mesma doença. Nesses casos, a operadora costuma sustentar que essa alternativa basta e que a técnica indicada pelo médico seria apenas uma opção mais confortável.

Na notícia sobre o julgamento, o STJ destaca que a taxatividade do rol admite flexibilização em casos excepcionais, especialmente no tratamento oncológico. Para isso, o caso precisa respeitar os critérios técnicos. Porém, a aplicação de cada critério ao caso concreto sempre depende da prova produzida e da análise individual da situação do paciente.

Na prática, não basta demonstrar que a técnica fora do rol é melhor de forma genérica. É preciso reunir documentação médica que explique, de forma objetiva, por que a alternativa dentro do rol não é adequada para aquele paciente específico. Os motivos podem ser maior risco de complicações, impacto funcional relevante ou características clínicas particulares. Idade, comorbidades e histórico cirúrgico, por exemplo, podem tornar a técnica convencional menos indicada.

Reembolso e o que ainda falta decidir

Seguindo o voto do relator, a Quarta Turma reconheceu que a cobertura da cirurgia robótica era devida. Também determinou que a operadora reembolsasse os valores que o paciente já havia gastado com a cirurgia. Esse foi o alcance concreto do provimento parcial do recurso. Para o STJ, a negativa foi indevida, e o paciente deve receber de volta as despesas que assumiu.

O STJ não decidiu o pedido de indenização por danos morais. A questão volta ao tribunal de origem para nova análise, porque depende do exame de fatos e provas. Essa tarefa cabe às instâncias ordinárias, e não ao STJ.

O que a decisão significa na prática

O julgado confirma uma linha que o STJ já vinha desenhando em precedentes recentes. O contrato cobre a doença e existe prescrição médica fundamentada? Então a operadora não pode recusar a cobertura só porque a técnica indicada, como a robótica, não consta no rol da ANS. A operadora pode delimitar quais doenças o plano cobre, mas não a técnica que o médico escolhe para tratá-las. Essa escolha, porém, precisa atender aos critérios da ADI 7.265.

Para quem enfrenta uma situação parecida, o precedente aponta, em tese, dois caminhos. O primeiro é o reembolso dos valores já gastos com a cirurgia, quando o próprio paciente precisou pagá-la diante da recusa da operadora. O segundo é o custeio da continuidade do tratamento, nos termos da prescrição do médico assistente. Nos dois casos, o resultado depende do preenchimento dos critérios e da prova reunida em cada situação.

É importante lembrar que cada caso continua passando por análise individual, à luz dos cinco critérios da ADI 7.265. Nessa análise, costumam pesar mais a prescrição médica bem fundamentada e a comprovação científica de eficácia e segurança da técnica indicada. Por isso, a documentação médica reunida desde o início costuma fazer diferença no desfecho do caso.

Orientação jurídica

Este artigo tem caráter meramente informativo e não substitui a análise individualizada de cada situação. Para orientação jurídica específica, entre em contato com a Diniz Advocacia.